TRABECULOPLASTIA COMO PRIMEIRA OPÇÃO DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM GLAUCOMA
O glaucoma é uma neuropatia óptica caracterizada por dano estrutural e funcional progressivo, onde a pressão intraocular (PIO) elevada permanece como o mais importante fator de risco conhecido.
Existem basicamente três opções disponíveis para redução da PIO: tratamento medicamentoso, à laser ou cirúrgico. Tipicamente, a medicações hipotensoras tópicas são utilizadas como primeira opção de tratamento. Apesar de existirem drogas seguras e eficazes, a maior parte apresenta efeitos colaterais, os quais podem ser locais (exemplo: hiperemia conjuntival dos análogos de prostaglandina) ou sistêmicos, leves ou mais graves (exemplo: efeitos cardiorrespiratórios dos beta-bloqueadores). Outro fator importante a ser considerado em relação ao tratamento do glaucoma é adesão do paciente a terapia proposta. Sabemos que o uso diário dos colírios hipotensores exige dedicação do paciente, compreensão da gravidade da doença e capacidade de instilar as medicações, entre outras. Infelizmente, estudos de persistência e adesão em glaucoma mostram que uma proporção significativa dos pacientes interrompe o uso da terapia recém-prescrita ainda no primeiro ano de tratamento.
Nesse contexto, a trabeculoplastia a laser surge como uma opção terapêutica segura e eficaz para o tratamento de glaucoma.
A trabeculoplastia pode ser dividida em dois grandes grupos, a não seletiva (ALT), realizada com o laser de argônio/diodo convencional, e a seletiva, feita com o frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser (SLT). Apesar de mecanismos de ação diferentes, ambas apresentam redução pressórica final semelhante, podendo ser realizadas com segurança quando bem indicadas. Devido aos efeitos colaterais menores e possibilidade de reaplicação a trabeculoplastia seletiva (SLT) vem tendo cada vez mais papel importante na prática clínica.
Nos próximos parágrafos iremos discutir alguns dos motivos que justificam seu uso como 1a opção de tratamento para casos de glaucoma de ângulo aberto ou hipertensos oculares.
EFEITO PRESSÓRICO SIMILAR AS DROGAS DE PRIMEIRA LINHA: trabalho de Nagar e colaboradores com 167 pacientes comparando uso de latanoprosta versus SLT não encontrou diferença significativa na redução pressórica ao final de um ano. Resultados similares foram encontrados no Glaucoma Laser Trial, quando a ALT foi comparada com a droga de primeira linha na época. Logo, podemos ver que a trabeculoplastia como PRIMEIRA OPÇÃO apresenta efeito pressórico tão eficaz quanto as melhores opções de drogas disponíveis no momento.
TRATAMENTO SEGURO: As complicações sérias são infrequentes com base em diversos trabalhos na literatura. A técnica adequada parece minimizar os riscos, já que os resultados obtidos com o tratamento a laser variam de acordo com o cirurgião. Logo, a ocorrência de efeitos colaterais sérios não seria um fator a contraindicar a trabeculoplastia como primeira opção.
MELHORES RESULTADOS QUANDO REALIZADA EM PACIENTES COM PIO ELEVADA, QUE NÃO USAM ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA OU QUE USAM POUCAS MEDICAÇÕES TÓPICAS: A maior parte dos estudos encontraram associação significativa entre a PIO basal e o percentual de redução pressórica após o laser. Quanto mais alta a pressão inicial, maior a queda. Estudos avaliando possíveis preditores de sucesso também demonstraram uma resposta pior ao laser em usuários de análogos de prostaglandina e que o efeito do laser é menor quanto mais medicações o paciente usa. Nesse último caso, devemos considerar que parte do efeito nessa associação pode ser atribuído ao maior nível de acometimento da malha trabecular nesses pacientes. Logo, podemos inferir que quanto mais cedo indicarmos a trabeculoplastia, maior as chances de sucesso.
POSSIBILIDADE DE REPETIR O TRATAMENTO NO CASO DA TRABECULOPLASTIA SELETIVA: Embora seja ainda um assunto relativamente controverso, estudo recente de Avery e colaboradores envolvendo mais de 40 pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto não encontrou diferenças entre o 1o e o 2o tratamento realizado nesses pacientes. Tanto as médias de redução pressórica quanto as taxas de sucesso foram similares entre o 1o tratamento e a repetição meses depois, sendo inclusive a duração do efeito do laser maior com o 2o tratamento. Ao consideramos que lidamos com uma doença crônica, de caráter progressivo, a possibilidade de repetição do tratamento à laser seria mais um fator a favor da indicação da trabeculoplastia como 1a opção.
Em conclusão, a maior parte dos nossos pacientes apresenta glaucoma de ângulo aberto e por isso seria de antemão um candidato a trabeculoplastia no momento do diagnóstico. Dentre as modalidades disponíveis de trabeculoplastia, apesar de não haver diferença significativa na redução pressórica final, a melhor opção é pela forma seletiva, em função da maior facilidade da técnica (o que minimiza o risco de complicações como sinéquias) e possibilidade de repetição do tratamento.